Sensibilité au contexte et DSM

"La génétique de la souffrance psychique est la génétique de l'être humain, et en particulier notre capacité à réagir avec émotion à l'environnement." — Jim van Os

Qu’est-ce que le DSM ?

Le DSM signifie Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. C'est un système de classification utilisé en psychiatrie pour décrire les troubles psychiques.

Voir aussi l’article de Wikipédia : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.

Origine

Le DSM trouve son origine dans l'armée américaine et la statistique. On avait besoin d'un diagnostic fiable et uniforme pour dépister et traiter les soldats.

Descriptif, pas explicatif

Le DSM est un modèle descriptif :

• il note ce que quelqu'un ressent (symptômes),
• mais n'explique pas pourquoi quelqu'un a ces plaintes.

Un "diagnostic" comme l'appendicite est explicatif et clair. Une classification DSM est par contre un classement provisoire de symptômes.

La fiabilité des classifications DSM est variable et dépendante de la méthode. Les études de terrain du DSM-5 montrent des valeurs kappa variables selon le diagnostic. Chmielewski et al. (2015) démontrent que lorsque deux cliniciens indépendants mènent des entretiens séparés, la concordance est significativement plus faible que lorsqu'un seul clinicien évalue deux fois le même enregistrement. Le résultat dépend donc fortement de la façon dont on mesure la fiabilité — et pas seulement des critères eux-mêmes.

Pour la pratique clinique, cela signifie : une étiquette DSM est souvent moins robuste que le ton des listes de critères ne le suggère.

La consultation comme production d'étiquettes

Une conversation guidée par des critères peut se terminer par une étiquette — mais sans réponse aux questions que le patient pose réellement : qu'est-ce qui a changé, qu'est-ce qui maintient le problème, quel est le risque, et qu'allons-nous convenir pour les prochaines semaines ?

Lorsque les critères du DSM deviennent la structure de la consultation, la conversation passe de « que se passe-t-il ici et qu'est-ce qui aide » à « quel est le diagnostic ». L'étiquette devient alors l'objectif, tandis que la situation de la personne devient un décor.

Une hypothèse de travail fonctionnelle — fondée sur la chronologie, le contexte et les maillons modifiables — guide souvent mieux l'action clinique qu'une classification seule.

Objectif du DSM

Selon le psychiatre Jim van Os :

• Il y avait une prolifération de diagnostics en psychiatrie.
• Des critères clairs étaient nécessaires pour arriver à un diagnostic.
• Ceci était également nécessaire pour permettre un remboursement validé par l'assurance maladie.

Qu’est-ce que ce n’est pas ?

Le DSM n'est pas une preuve scientifique que ces entités existent réellement. On essaie parfois de le « prouver » après coup avec des recherches cérébrales ou des biomarqueurs, mais c'est une forme d'ingénierie inverse (*reverse engineering*). Après 50 ans de recherche, aucune preuve concluante n'a été trouvée que les classifications DSM sont de véritables maladies comme en médecine somatique.

Les frontières évoluent entre les éditions

Le DSM n'est pas une mesure fixe. Fabiano & Haslam (2020) ont analysé 123 études dans lesquelles le même échantillon a été diagnostiqué simultanément avec deux éditions consécutives du DSM. Les seuils et les définitions changent entre les éditions, mais pas tous dans la même direction. Certains diagnostics deviennent plus faciles à poser, d'autres plus difficiles.

Parmi les exemples bien connus d'inflation diagnostique : le TDAH, l'autisme et les troubles alimentaires. Pour d'autres diagnostics, les critères sont en réalité devenus plus stricts.

Pour la pratique, cela signifie : quelqu'un qui remplit aujourd'hui les critères d'une étiquette peut ne plus les remplir lors de la prochaine édition — et inversement. Une étiquette n'est pas une entité pathologique intemporelle et délimitée biologiquement.

Que dit la génétique ?

Le seul domaine qui a produit des connaissances est la génétique. Il en ressort que chaque être humain possède des milliers de variants génétiques impliqués dans la souffrance psychique. Ces variants sont présents dans l'autisme, la dépression, le trouble de la personnalité borderline, la schizophrénie, le trouble bipolaire, … et se chevauchent largement (environ 70 %). Conclusion : la génétique de la souffrance psychique est en fait la génétique de l'être humain, et plus spécifiquement notre capacité à réagir avec émotion à l'environnement.

Pensée spectrale

Des termes comme autisme, schizophrénie, dépression, trouble de la personnalité borderline ne sont pas des maladies en soi, mais des descriptions. On parle donc de plus en plus d'un spectre ou de "caractéristiques de". Ceci est également évident dans les troubles de la personnalité : une personne peut à un certain moment satisfaire aux critères du trouble borderline, plus tard à ceux du narcissisme, et ensuite ne plus y satisfaire.

Mais même « spectre » suggère encore une seule ligne. La réalité est multidimensionnelle : chaque profil est une combinaison unique de domaines contextuels forts et plus faibles. Voir Le profil multidimensionnel.

Plus de traitements, pas moins de dépression

Malgré une offre de traitement fortement accrue depuis les années 1980, la prévalence de la dépression dans la population n'a pas diminué. Ormel et al. (2022) appellent cela le « paradoxe traitement-prévalence » et décrivent sept explications possibles. La plus étayée : l'efficacité des traitements est surestimée dans la littérature, et l'effet en pratique clinique est inférieur à celui observé dans les essais.

Cela soutient l'argument qu'une approche purement axée sur la maladie a ses limites. Les conditions de vie, le contexte social et la question de ce qui maintient la souffrance pèsent plus lourd que l'étiquette ne le suggère.

Intérêts dans l'élaboration

Le DSM est élaboré par des comités. Cela a des conséquences pratiques pour la pratique clinique : cela influence quelles plaintes reçoivent plus rapidement une étiquette, comment les directives sont rédigées, et comment les dossiers sont utilisés dans les procédures de reconnaissance et d'assurance.

Cosgrove & Krimsky (2012) ont rapporté que 69 % des membres du groupe de travail DSM-5 avaient déclaré des liens financiers avec l'industrie pharmaceutique, contre 57 % pour le DSM-IV. Davis et al. (2024, BMJ) ont analysé les membres du panel DSM-5-TR via la base de données Open Payments : 60 % des 92 médecins examinés avaient reçu des paiements, totalisant 14,2 millions de dollars sur la période étudiée.

Ce sont des faits, pas des théories du complot. Ils n'affirment pas que chaque diagnostic est faux parce que des intérêts sont en jeu. Ils justifient toutefois une vigilance accrue : lorsqu'une classification a autant de poids dans les politiques, les remboursements et la pratique clinique, les normes d'indépendance doivent être élevées.

Écoute supplémentaire

Podcast de Jim van Os sur le DSM et la classification psychique : Écouter sur Spotify (NL)