Sensibilidad al contexto y DSM
"La genética del sufrimiento psicológico es la genética del ser humano, y en particular nuestra capacidad de reaccionar con sentimiento al entorno." — Jim van Os
¿Qué es el DSM?
El DSM significa Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Es un sistema de clasificación utilizado en psiquiatría para describir los trastornos mentales.
Véase también el artículo de Wikipedia: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Origen
El DSM tiene su origen en el ejército y las estadísticas estadounidenses. Se necesitaba un diagnóstico fiable y uniforme para cribar y tratar a los soldados.
Descriptivo, no explicativo
El DSM es un modelo descriptivo:
- registra lo que alguien experimenta (síntomas),
- pero no explica por qué alguien tiene esas quejas.
Un "diagnóstico" como la apendicitis es explicativo y claro. Una clasificación del DSM, por otro lado, es una clasificación provisional de síntomas.
Caso
Un paciente se presenta con:
- dos semanas de estado de ánimo persistentemente bajo
- fatiga
- pérdida de interés en actividades
- problemas de sueño
- sentimientos de inutilidad
Según el DSM-5, esto cumple los criterios de un trastorno depresivo (criterios del DSM-5, NCBI).
La clasificación describe los síntomas, pero no dice nada sobre la causa.
La razón subyacente puede ser muy diferente:
- pérdida de empleo
- problemas de relación
- enfermedad física
- ceguera contextual o dificultad con el pensamiento complejo
La etiqueta depresión es, por tanto, una descripción, no una explicación.
La fiabilidad de las clasificaciones del DSM es variable y depende del método. Los estudios de campo del DSM-5 muestran valores kappa variables según el diagnóstico. Chmielewski et al. (2015) demuestran que cuando dos clínicos independientes realizan entrevistas por separado, la concordancia es significativamente menor que cuando un solo clínico evalúa la misma grabación dos veces. El resultado depende en gran medida de cómo se mida la fiabilidad — no solo de los criterios en sí.
Para la práctica clínica, esto significa: una etiqueta DSM es a menudo menos robusta de lo que sugiere el tono de las listas de criterios.
Nota
No se trata de "malos criterios", sino de un punto metodológico estructural. El DSM fue diseñado para aumentar la concordancia — pero esa concordancia sigue siendo variable en la práctica y depende del método de medición.
La consulta como producción de etiquetas
Una conversación guiada por criterios puede terminar con una etiqueta — pero sin respuesta a las preguntas que el paciente realmente hace: ¿qué ha cambiado, qué mantiene el problema, cuál es el riesgo y qué acordamos para las próximas semanas?
Cuando los criterios del DSM se convierten en la estructura de la consulta, la conversación pasa de "qué está ocurriendo aquí y qué ayuda" a "cuál es el diagnóstico". La etiqueta se convierte entonces en el objetivo, mientras que la situación de la persona pasa a ser decorado.
Una hipótesis de trabajo funcional — basada en la cronología, el contexto y los eslabones modificables — suele guiar la acción clínica mejor que una clasificación sola.
Nota
Esto no es un alegato contra los diagnósticos. Una clasificación DSM puede ser útil como lenguaje resumido, para la comunicación con otros profesionales de la salud o con fines administrativos. La trampa es que la etiqueta sustituya al plan en lugar de informarlo.
Propósito del DSM
Según el psiquiatra Jim van Os:
- Hubo una proliferación de diagnósticos en psiquiatría.
- Se necesitaban criterios claros para llegar a un diagnóstico.
- Esto también era necesario para permitir el reembolso validado por el seguro médico.
Lo que no es
El DSM no es evidencia científica de que estas entidades realmente existen. A veces se intenta "demostrar" esto posteriormente con investigación cerebral o biomarcadores, pero eso es una forma de ingeniería inversa. Después de 50 años de investigación, no se han encontrado pruebas concluyentes de que las clasificaciones del DSM sean enfermedades reales como en la medicina somática.
Los límites cambian entre ediciones
El DSM no es una medida fija. Fabiano & Haslam (2020) analizaron 123 estudios en los que la misma muestra fue diagnosticada simultáneamente con dos ediciones consecutivas del DSM. Los umbrales y definiciones cambian entre ediciones, pero no todos en la misma dirección. Algunos diagnósticos se vuelven más fáciles de establecer, otros más difíciles.
Ejemplos conocidos de inflación diagnóstica son el TDAH, el autismo y los trastornos de la conducta alimentaria. Para otros diagnósticos, los criterios se han vuelto más estrictos.
Para la práctica, esto significa: alguien que hoy cumple los criterios de una etiqueta puede que no los cumpla en la próxima edición — y viceversa. Una etiqueta no es una entidad de enfermedad atemporal y biológicamente delimitada.
¿Qué dice la genética?
El único campo que proporcionó conocimientos es la genética. Muestra que cada persona tiene miles de variantes genéticas que están involucradas en el sufrimiento psicológico. Estas variantes ocurren en el autismo, la depresión, el trastorno límite de la personalidad, la esquizofrenia, el trastorno bipolar, ... y se superponen en gran medida (alrededor del 70%). Conclusión: la genética del sufrimiento psicológico es en realidad la genética del ser humano, y más específicamente nuestra capacidad de reaccionar con sentimiento al entorno.
Pensamiento espectral
Términos como autismo, esquizofrenia, depresión, trastorno límite no son enfermedades en sí mismas, sino descripciones. Por eso, cada vez más personas hablan de un espectro o "características de". Esto también es evidente en los trastornos de personalidad: una persona puede en un momento determinado cumplir los criterios del trastorno límite, más tarde para el narcisismo, y luego no de nuevo.
Pero incluso "espectro" sigue sugiriendo una sola línea. La realidad es multidimensional: cada perfil es una combinación única de dominios contextuales fuertes y más débiles. Véase El perfil multidimensional.
Más tratamiento, no menos depresión
A pesar del fuerte aumento de la oferta de tratamiento desde los años 1980, la prevalencia de la depresión en la población no ha disminuido. Ormel et al. (2022) denominan esto la "paradoja tratamiento-prevalencia" y describen siete posibles explicaciones. La más respaldada: la eficacia de los tratamientos está sobreestimada en la literatura, y el efecto en la práctica clínica es inferior al observado en los ensayos.
Esto apoya el argumento de que un enfoque puramente orientado a la enfermedad tiene sus límites. Las condiciones de vida, el contexto social y la pregunta de qué mantiene el sufrimiento pesan más de lo que la etiqueta sugiere.
Intereses en la elaboración
El DSM es compilado por comités. Esto tiene consecuencias prácticas para la práctica clínica: influye en qué quejas reciben más rápidamente una etiqueta, cómo se redactan las guías y cómo se utilizan los expedientes en los procesos de reconocimiento y seguros.
Cosgrove & Krimsky (2012) informaron que el 69 % de los miembros del grupo de trabajo del DSM-5 declararon vínculos financieros con la industria farmacéutica, frente al 57 % del DSM-IV. Davis et al. (2024, BMJ) analizaron a los miembros del panel del DSM-5-TR a través de la base de datos Open Payments: el 60 % de los 92 médicos examinados recibió pagos, que sumaron 14,2 millones de dólares en el período estudiado.
Estos son hechos, no teorías conspirativas. No afirman que cada diagnóstico sea incorrecto porque haya intereses involucrados. Sin embargo, justifican una vigilancia adicional: cuando una clasificación tiene tanto peso en la política, el reembolso y la práctica clínica, los estándares de independencia deben ser elevados.
Nota
Estos datos provienen de publicaciones verificadas en PubMed: Cosgrove & Krimsky (PubMed 22427747, DOI 10.1371/journal.pmed.1001190) y Davis et al. (PubMed 38199616, DOI 10.1136/bmj-2023-076902).
Escuchar más
Podcast de Jim van Os sobre el DSM y la clasificación psíquica: Escuchar en Spotify (NL)