Kontextsensitivität und DSM

"Die Genetik des psychischen Leidens ist die Genetik des Menschseins, und insbesondere unsere Fähigkeit, mit Gefühl auf die Umwelt zu reagieren." — Jim van Os

Was ist das DSM?

Das DSM steht für Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Es ist ein Klassifikationssystem, das in der Psychiatrie zur Beschreibung psychischer Störungen verwendet wird.

Siehe auch den Wikipedia-Artikel: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

Ursprung

Das DSM hat seinen Ursprung im amerikanischen Militär und in der Statistik. Es bestand ein Bedarf an zuverlässiger und einheitlicher Diagnostik zur Selektion und Behandlung von Soldaten.

Deskriptiv, nicht erklärend

Das DSM ist ein deskriptives Modell:

• Es hält fest, was jemand erlebt (Symptome),
• erklärt aber nicht, warum jemand diese Beschwerden hat.

Eine „Diagnose" wie Blinddarmentzündung ist erklärend und klar. Eine DSM-Klassifikation hingegen ist eine vorläufige Einordnung von Symptomen.

Die Zuverlässigkeit von DSM-Klassifikationen ist variabel und methodenabhängig. Die DSM-5-Feldstudien zeigen variable Kappa-Werte je nach Diagnose. Chmielewski et al. (2015) zeigen, dass wenn zwei unabhängige Kliniker getrennte Interviews führen, die Übereinstimmung deutlich geringer ist als wenn ein Kliniker dieselbe Aufnahme zweimal bewertet. Das Ergebnis hängt also stark davon ab, wie Zuverlässigkeit gemessen wird — nicht nur von den Kriterien selbst.

Für die klinische Praxis bedeutet dies: Ein DSM-Label ist oft weniger robust, als der Ton der Kriterienlisten vermuten lässt.

Die Konsultation als Labelproduktion

Ein kriteriengesteuertes Gespräch kann mit einem Label enden — aber ohne Antwort auf die Fragen, die der Patient eigentlich stellt: Was hat sich verändert, was hält das Problem aufrecht, welches Risiko besteht, und was vereinbaren wir für die kommenden Wochen?

Wenn die DSM-Kriterien die Struktur der Konsultation bestimmen, verschiebt sich das Gespräch von „Was passiert hier und was hilft" zu „Welche Diagnose liegt vor". Das Label wird dann zum Ziel, während die Situation der Person zur Kulisse wird.

Eine funktionale Arbeitshypothese — basierend auf Zeitverlauf, Kontext und beeinflussbaren Faktoren — leitet das klinische Handeln oft besser als eine Klassifikation allein.

Zweck des DSM

Nach dem Psychiater Jim van Os:

• Es gab eine Proliferation von Diagnosen in der Psychiatrie.
• Klare Kriterien waren erforderlich, um zu einer Diagnose zu gelangen.
• Dies war auch notwendig, um eine validierte Erstattung durch die Krankenversicherung zu ermöglichen.

Was es nicht ist

Das DSM ist kein wissenschaftlicher Beweis, dass diese Entitäten wirklich existieren. Manchmal wird versucht, dies nachträglich mit Hirnforschung oder Biomarkern zu „beweisen", aber das ist eine Form von Reverse Engineering. Nach 50 Jahren Forschung wurden keine schlüssigen Beweise gefunden, dass die DSM-Klassifikationen echte Krankheiten wie in der somatischen Medizin sind.

Grenzen verschieben sich zwischen Ausgaben

Das DSM ist kein festes Maß. Fabiano & Haslam (2020) analysierten 123 Studien, in denen dieselbe Stichprobe gleichzeitig mit zwei aufeinanderfolgenden DSM-Ausgaben diagnostiziert wurde. Die Schwellenwerte und Definitionen ändern sich zwischen den Ausgaben, jedoch nicht alle in dieselbe Richtung. Manche Diagnosen werden leichter zu stellen, andere schwieriger.

Bekannte Beispiele für diagnostische Inflation sind ADHS, Autismus und Essstörungen. Bei anderen Diagnosen sind die Kriterien tatsächlich strenger geworden.

Für die Praxis bedeutet dies: Wer heute die Kriterien für ein Label erfüllt, erfüllt sie bei der nächsten Ausgabe vielleicht nicht mehr — und umgekehrt. Ein Label ist keine zeitlose, biologisch abgegrenzte Krankheitsentität.

Was sagt die Genetik?

Das einzige Feld, das Erkenntnisse lieferte, ist die Genetik. Sie zeigt, dass jeder Mensch Tausende von Genvarianten hat, die an psychischem Leiden beteiligt sind. Diese Varianten treten bei Autismus, Depression, Borderline, Schizophrenie, bipolarer Störung, ... auf und überschneiden sich zu einem großen Teil (etwa 70 %). Schlussfolgerung: Die Genetik des psychischen Leidens ist tatsächlich die Genetik des Menschseins, und insbesondere unsere Fähigkeit, mit Gefühl auf die Umwelt zu reagieren.

Spektrumdenken

Begriffe wie Autismus, Schizophrenie, Depression, Borderline sind keine Krankheiten an sich, sondern Beschreibungen. Daher sprechen Menschen zunehmend von einem Spektrum oder „Merkmalen von". Dies zeigt sich auch bei Persönlichkeitsstörungen: Eine Person kann zu einem bestimmten Zeitpunkt die Kriterien für Borderline erfüllen, später für Narzissmus, und dann wieder nicht.

Doch selbst „Spektrum" suggeriert noch eine einzige Linie. Die Realität ist mehrdimensional: Jedes Profil ist eine einzigartige Kombination aus stärkeren und schwächeren kontextuellen Bereichen. Siehe Das mehrdimensionale Profil.

Mehr Behandlung, nicht weniger Depression

Trotz eines stark gestiegenen Behandlungsangebots seit den 1980er Jahren ist die Prävalenz von Depressionen in der Bevölkerung nicht gesunken. Ormel et al. (2022) nennen dies das „Behandlungs-Prävalenz-Paradoxon" und beschreiben sieben mögliche Erklärungen. Die am besten belegte: Die Wirksamkeit von Behandlungen wird in der Literatur überschätzt, und der Effekt in der klinischen Praxis liegt unter dem in Studien beobachteten Wert.

Dies unterstützt das Argument, dass ein rein krankheitsorientierter Ansatz seine Grenzen hat. Lebensbedingungen, sozialer Kontext und die Frage, was das Leiden aufrechterält, wiegen schwerer als das Label vermuten lässt.

Interessen bei der Entstehung

Das DSM wird von Ausschüssen zusammengestellt. Das hat praktische Konsequenzen für die klinische Praxis: Es beeinflusst, welche Beschwerden schneller ein Label bekommen, wie Leitlinien verfasst werden und wie Akten in Anerkennungs- und Versicherungsverfahren genutzt werden.

Cosgrove & Krimsky (2012) berichteten, dass 69 % der DSM-5-Taskforce-Mitglieder finanzielle Verbindungen zur Pharmaindustrie offengelegt hatten, gegenüber 57 % bei DSM-IV. Davis et al. (2024, BMJ) analysierten DSM-5-TR-Panelmitglieder über die Open Payments-Datenbank: 60 % der 92 untersuchten Ärzte erhielten Zahlungen, insgesamt 14,2 Millionen Dollar im Untersuchungszeitraum.

Das sind Fakten, keine Verschwörungstheorien. Sie besagen nicht, dass jede Diagnose falsch ist, weil Interessen im Spiel sind. Sie rechtfertigen jedoch erhöhte Wachsamkeit: Wenn eine Klassifikation so viel Gewicht in Politik, Kostenerstattung und klinischer Praxis hat, müssen die Standards für Unabhängigkeit hoch sein.

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Podcast von Jim van Os über das DSM und psychische Klassifikation: Auf Spotify hören (NL)