Contextgevoeligheid en de DSM

"De genetica van psychisch lijden is de genetica van het mens-zijn, en dan in het bijzonder onze capaciteit om met gevoel te reageren op de omgeving." — Jim van Os

Wat is DSM?

De DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Het is een classificatiesysteem dat in de psychiatrie gebruikt wordt om psychische stoornissen te beschrijven.

Zie ook het Wikipedia-artikel: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

Oorsprong

De DSM vindt zijn oorsprong in het Amerikaanse leger en de statistiek. Men had nood aan betrouwbare en uniforme diagnostiek om soldaten te screenen en behandelen.

Beschrijvend, niet verklarend

De DSM is een beschrijvend model:

• het noteert wat iemand ervaart (symptomen),
• maar verklaart niet waarom iemand die klachten heeft.

Een "diagnose" zoals appendicitis is verklarend en duidelijk. Een DSM-classificatie is daarentegen een tentatieve indeling van symptomen.

De betrouwbaarheid van DSM-classificaties is wisselend en methode-afhankelijk. De DSM-5-veldstudies tonen variabele kappa-waarden per diagnose. Chmielewski et al. (2015) tonen aan dat wanneer twee onafhankelijke clinici aparte interviews afnemen, de overeenkomst significant lager ligt dan wanneer één clinicus dezelfde opname twee keer beoordeelt. De uitkomst hangt dus sterk af van hoe je betrouwbaarheid meet — niet enkel van de criteria zelf.

Voor de klinische praktijk betekent dit: een DSM-label is vaak minder robuust dan de toon van criterialijsten suggereert.

Het consult als labelproductie

Een criteriagedreven gesprek kan eindigen met een label — maar zonder antwoord op de vragen die de patiënt eigenlijk stelt: wat is er veranderd, wat houdt het in stand, wat is het risico, en wat spreken we af voor de komende weken?

Wanneer de DSM-criteria de structuur van het consult worden, verschuift het gesprek van "wat gebeurt hier en wat helpt" naar "welke diagnose is het". Het label wordt dan het doel, terwijl de situatie van de persoon decor wordt.

Een functionele werkhypothese — gebaseerd op tijdslijn, context en beïnvloedbare schakels — stuurt het klinisch handelen vaak beter dan een classificatie alleen.

Doel van de DSM

Volgens psychiater Jim van Os:

• Er was een wildgroei aan diagnoses in de psychiatrie.
• Er waren duidelijke criteria nodig om tot een diagnose te komen.
• Dit was ook noodzakelijk om een gevalideerde terugbetaling mogelijk te maken door de gezondheidsverzekering.

Wat is het niet?

De DSM is geen wetenschappelijk bewijs dat deze entiteiten werkelijk bestaan. Soms wordt geprobeerd om dit achteraf te "bewijzen" met hersenonderzoek of biomarkers, maar dat is een vorm van reverse engineering. Na 50 jaar onderzoek is er geen sluitend bewijs gevonden dat de DSM-classificaties echte ziekten zijn zoals in de somatische geneeskunde.

Grenzen verschuiven tussen edities

De DSM is geen vaste maat. Fabiano & Haslam (2020) analyseerden 123 studies waarin dezelfde steekproef gelijktijdig werd gediagnosticeerd met twee opeenvolgende DSM-edities. De drempels en definities veranderen tussen edities, maar niet allemaal in dezelfde richting. Sommige diagnoses worden makkelijker te stellen, andere juist moeilijker.

Bekende voorbeelden van diagnostische inflatie zijn ADHD, autisme en eetstoornissen. Bij andere diagnoses zijn de criteria net strenger geworden.

Voor de praktijk betekent dit: wie vandaag onder een label valt, valt er bij de volgende editie misschien niet meer onder — en omgekeerd. Een label is geen tijdloze, biologisch afgebakende ziekte-entiteit.

Wat zegt de genetica?

Het enige vakgebied dat inzichten opleverde is de genetica. Daaruit blijkt dat ieder mens duizenden genetische varianten heeft die betrokken zijn bij psychisch lijden. Deze varianten komen voor bij autisme, depressie, borderline, schizofrenie, bipolaire stoornis, … en zijn grotendeels overlappend (ongeveer 70%). Conclusie: de genetica van psychisch lijden is in feite de genetica van het mens-zijn, en meer specifiek onze capaciteit om met gevoel te reageren op de omgeving.

Spectrumdenken

Termen als autisme, schizofrenie, depressie, borderline zijn geen ziekten op zich, maar beschrijvingen. Men spreekt daarom steeds vaker over een spectrum of "kenmerken van". Dit blijkt ook bij persoonlijkheidsstoornissen: iemand kan op een bepaald moment voldoen aan de criteria van borderline, later aan die van narcisme, en vervolgens weer niet.

Maar zelfs "spectrum" suggereert nog één lijn. De realiteit is meerdimensioneel: elk profiel is een unieke combinatie van sterke en zwakkere contextuele domeinen. Zie Het meerdimensionele profiel.

Meer behandeling, niet minder depressie

Ondanks een sterk toegenomen behandelaanbod sinds de jaren 1980 is de prevalentie van depressie in de bevolking niet gedaald. Ormel et al. (2022) noemen dit de "treatment-prevalence paradox" en beschrijven zeven mogelijke verklaringen. De meest onderbouwde: de werkzaamheid van behandelingen wordt in de literatuur overschat, en het effect in de klinische praktijk valt lager uit dan in trials.

Dit ondersteunt het argument dat een puur ziektegerichte aanpak zijn grenzen heeft. Levensomstandigheden, sociale context en de vraag wat het lijden in stand houdt, wegen zwaarder dan het label suggereert.

Belangen bij de totstandkoming

De DSM wordt samengesteld door commissies. Dat heeft praktische gevolgen voor de klinische praktijk: het beïnvloedt welke klachten sneller een label krijgen, hoe richtlijnen worden geschreven, en hoe dossiers worden gebruikt in erkennings- en verzekeringstrajecten.

Cosgrove & Krimsky (2012) rapporteerden dat 69% van de DSM-5-taskforceleden financiële banden met de farmaceutische industrie meldde, tegenover 57% bij DSM-IV. Davis et al. (2024, BMJ) analyseerden DSM-5-TR-panelleden via de Open Payments-database: 60% van de 92 onderzochte artsen ontving betalingen, samen goed voor 14,2 miljoen dollar in de onderzochte periode.

Dit zijn feiten, geen complottheorieën. Ze zeggen niet dat elke diagnose fout is omdat er belangen zijn. Ze rechtvaardigen wél extra waakzaamheid: wanneer een classificatie zoveel gewicht heeft in beleid, terugbetaling en klinische praktijk, moeten de normen voor onafhankelijkheid hoog zijn.

Verder luisteren

Podcast van Jim van Os over de DSM en psychische classificatie: Beluister op Spotify