Sensibilità al contesto e il DSM

"La genetica della sofferenza psichica è la genetica dell'essere umani, e in particolare della nostra capacità di reagire con sentimento all'ambiente." — Jim van Os

Che cos'è il DSM?

Il DSM sta per Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. È un sistema di classificazione usato in psichiatria per descrivere i disturbi psichici.

Vedi anche l'articolo di Wikipedia: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

Origine

Il DSM ha origine nell'esercito statunitense e nella statistica. Serviva una diagnostica affidabile e uniforme per selezionare e curare i soldati.

Descrittivo, non esplicativo

Il DSM è un modello descrittivo:

• annota ciò che una persona sperimenta (i sintomi),
• ma non spiega perché quella persona abbia quei disturbi.

Una "diagnosi" come l'appendicite è esplicativa e chiara. Una classificazione DSM è invece una suddivisione provvisoria di sintomi.

L'affidabilità delle classificazioni DSM è variabile e dipende dal metodo. Gli studi sul campo del DSM-5 mostrano valori kappa variabili per diagnosi. Chmielewski et al. (2015) dimostrano che, quando due clinici indipendenti conducono colloqui separati, la concordanza è significativamente più bassa rispetto a quando un solo clinico valuta due volte la stessa registrazione. Il risultato dipende quindi fortemente da come si misura l'affidabilità — non solo dai criteri in sé.

Per la pratica clinica questo significa: un'etichetta DSM è spesso meno solida di quanto il tono degli elenchi di criteri lasci intendere.

Il consulto come produzione di etichette

Un colloquio guidato dai criteri può concludersi con un'etichetta — ma senza risposta alle domande che il paziente in realtà pone: che cosa è cambiato, che cosa lo mantiene, qual è il rischio e che cosa concordiamo per le prossime settimane?

Quando i criteri del DSM diventano la struttura del consulto, il colloquio si sposta da "che cosa succede qui e che cosa aiuta" a "quale diagnosi è". L'etichetta diventa allora l'obiettivo, mentre la situazione della persona diventa scenografia.

Un'ipotesi di lavoro funzionale — basata sulla linea temporale, sul contesto e sugli anelli su cui si può intervenire — orienta spesso l'agire clinico meglio di una classificazione da sola.

Scopo del DSM

Secondo lo psichiatra Jim van Os:

• In psichiatria c'era una proliferazione incontrollata di diagnosi.
• Servivano criteri chiari per arrivare a una diagnosi.
• Questo era necessario anche per rendere possibile un rimborso convalidato da parte dell'assicurazione malattia.

Che cosa non è?

Il DSM non è una prova scientifica che queste entità esistano davvero. A volte si cerca di "dimostrarlo" a posteriori con ricerche sul cervello o biomarcatori, ma è una forma di reverse engineering. Dopo 50 anni di ricerca non è stata trovata alcuna prova conclusiva che le classificazioni DSM siano malattie reali come nella medicina somatica.

I confini si spostano tra le edizioni

Il DSM non è una misura fissa. Fabiano & Haslam (2020) hanno analizzato 123 studi in cui lo stesso campione veniva diagnosticato contemporaneamente con due edizioni consecutive del DSM. Le soglie e le definizioni cambiano tra le edizioni, ma non tutte nella stessa direzione. Alcune diagnosi diventano più facili da porre, altre invece più difficili.

Esempi noti di inflazione diagnostica sono l'ADHD, l'autismo e i disturbi alimentari. Per altre diagnosi i criteri sono invece diventati più severi.

Per la pratica questo significa: chi oggi rientra in un'etichetta forse non vi rientrerà più nell'edizione successiva — e viceversa. Un'etichetta non è un'entità patologica atemporale e delimitata sul piano biologico.

Che cosa dice la genetica?

L'unico campo che ha prodotto risultati è la genetica. Ne emerge che ogni persona ha migliaia di varianti genetiche coinvolte nella sofferenza psichica. Queste varianti compaiono nell'autismo, nella depressione, nel borderline, nella schizofrenia, nel disturbo bipolare, … e sono in larga parte sovrapposte (circa il 70%). Conclusione: la genetica della sofferenza psichica è di fatto la genetica dell'essere umani, e più precisamente della nostra capacità di reagire con sentimento all'ambiente.

Pensiero per spettri

Termini come autismo, schizofrenia, depressione, borderline non sono malattie in sé, ma descrizioni. Per questo si parla sempre più spesso di uno spettro o di "tratti di". Lo si vede anche nei disturbi di personalità: una persona può in un certo momento soddisfare i criteri del borderline, più tardi quelli del narcisismo e in seguito nessuno dei due.

Ma persino "spettro" suggerisce ancora una sola linea. La realtà è multidimensionale: ogni profilo è una combinazione unica di domini contestuali più forti e più deboli. Vedi Il profilo multidimensionale.

Più trattamenti, non meno depressione

Nonostante un'offerta di trattamento fortemente cresciuta dagli anni Ottanta, la prevalenza della depressione nella popolazione non è diminuita. Ormel et al. (2022) chiamano questo fenomeno la "treatment-prevalence paradox" e descrivono sette possibili spiegazioni. La più fondata: l'efficacia dei trattamenti è sopravvalutata nella letteratura, e l'effetto nella pratica clinica risulta inferiore rispetto agli studi.

Questo sostiene l'argomento che un approccio puramente centrato sulla malattia ha i suoi limiti. Le condizioni di vita, il contesto sociale e la domanda su che cosa mantenga la sofferenza pesano più di quanto l'etichetta lasci intendere.

Interessi nella redazione del manuale

Il DSM viene redatto da commissioni. Questo ha conseguenze pratiche per la clinica: influenza quali disturbi ricevono più rapidamente un'etichetta, come vengono scritte le linee guida e come i fascicoli vengono usati nei percorsi di riconoscimento e assicurativi.

Cosgrove & Krimsky (2012) hanno riportato che il 69% dei membri della task force del DSM-5 dichiarava legami finanziari con l'industria farmaceutica, contro il 57% nel DSM-IV. Davis et al. (2024, BMJ) hanno analizzato i membri dei panel del DSM-5-TR tramite la banca dati Open Payments: il 60% dei 92 medici esaminati ha ricevuto pagamenti, per un totale di 14,2 milioni di dollari nel periodo studiato.

Sono fatti, non teorie del complotto. Non dicono che ogni diagnosi sia sbagliata perché ci sono interessi in gioco. Giustificano però una vigilanza maggiore: quando una classificazione pesa così tanto sulle politiche, sui rimborsi e sulla pratica clinica, gli standard di indipendenza devono essere elevati.

Per approfondire in ascolto

Podcast di Jim van Os sul DSM e la classificazione psichica: Ascolta su Spotify (NL)

Riferimenti

1. Regier, D. A., et al. (2013). DSM-5 Field Trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. PubMed 23111466
2. Chmielewski, M., et al. (2015). Method Matters: Understanding Diagnostic Reliability in DSM-IV and DSM-5. PubMed 26098046
3. Fabiano, F., & Haslam, N. (2020). Diagnostic Inflation in the DSM: A Meta-Analysis of Changes in the Stringency of Psychiatric Diagnosis from DSM-III to DSM-5. PubMed 32736153
4. Ormel, J., et al. (2022). More Treatment but No Less Depression: The Treatment-Prevalence Paradox. PubMed 34959153
5. Cosgrove, L., & Krimsky, S. (2012). A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists. PubMed 22427747
6. Davis, L. C., et al. (2024). Undisclosed Financial Conflicts of Interest in DSM-5-TR: Cross Sectional Analysis. PubMed 38199616